Edición 174

También se puede definir cómo un fenómeno multidimensional sujeto a la influencia de una identidad de variables internas y externas. La ergonomía estudia la eficiencia de un sistema como resultado de la interacción entre sus elementos: • Las personas • El equipo que usan • Los procedimientos y reglas que siguen • Las condiciones ambientales El objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar la seguridad, la efi- ciencia y el bienestar. ¿Por qué en la aviación, medicina y buceo? Entre los años 70's y 80's en la aviación se reconoció que la naturaleza compleja de los factores de la misma, iban más allá del error del piloto únicamente. Cuando se descubre que el error humano causa más accidentes aéreos que el mal funcionamiento mecánico, comienza el desarrollo de programas donde lo que se trata es comprender el error humano y su variable del rendimiento. Hay casos de accidentes como el de Tenerife en el año 1977 (dos Boing 747) de las empresas KLM y PANAM que no indicaron problemas técnicos en el avión, pero si problemas de comunicación, suposiciones erróneas, neblina (agentes climáticos), y problemas de trabajo en equipo. En Argentina, recordamos el accidente del vuelo LAPA 3142 en 1999 donde el "FactorHumano" fue el desencadenantede la tragedia (pilotocon licencia vencida - omisión de protocolos - falta de comunicación e indiferencia a las llamadas de atención). ¿ Q ué son? Primero vamos a definirlo, los Factores Humanos son la influencia de las capacidades y limitaciones humanas. La medicina también comenzó a aplicar los mismos conceptos, ya que existen lesiones y muertes preve- nibles, por que el elemento humano no se tenía en cuenta. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) se estima que el riesgo de morir en un accidente de avión es 1/3.000.000 mientras que el riesgo de morir en un accidente médico prevenible mientras se recibe atención médica es 1/300. En Estados Unidos el cáncer y las enfermedades cardíacas son las primeras causas demuerte, y el tercer caso es el error humano ¨La gente muere por mal diagnóstico, sobredosis de medicamentos, cuidados fragmentados y problemas de comunicación¨. Los errores en la medicación, como la dosis, las infusiones incorrectas, el uso de abreviaciones y las prescripciones inadecuadas, o el mal man- tenimiento y preparación se ven afectadas por la debilidad del sistema y el factor humano como la fatiga, lasmalas condiciones de trabajo, o la escasez de personal; juntos o por separado pueden llevar al paciente a tener algún daño, discapacidad o incluso la muerte. En "buceo" para que la seguridad mejore, debe- mos considerar la combinación de suposiciones defectuosas, complacencia, faltade comunicación, liderazgodeficiente, incumplimientode las ¨reglas¨, instructores que no enseñan lo que tienen que enseñar y buzos que omiten lo aprendido. Foto: Norberto Torres 39

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